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La dexametasona inyectable es más difícil de fabricar que las tabletas, porque la producción debe realizarse en condiciones estériles.

Soumyabrata Roy / NurPhoto vía AP

Por Eli Cahan

CienciasLos informes COVID-19 son respaldados por el Centro Pulitzer.

El informe de esta semana de que la dexametasona, un corticosteroide común, reduce las tasas de mortalidad de COVID-19 en a un tercio fue recibido con entusiasmo en todo el mundo.

También hizo una pregunta: ¿habrá suficiente medicamento? Hasta ahora, los médicos no informan problemas para obtener dexametasona para sus pacientes. Y, como muchas noticias han señalado estoLa dexametasona no tiene patente, es barata y relativamente abundante.

Pero eso no significa que no habrá escasez, dice Stephen Schondelmeyer, director de la Universidad de Minnesota, el Instituto de Investigación y Gestión Farmacéutica de Twin Cities. «Si bien este es un medicamento antiguo que existe desde hace mucho tiempo, creo que la gente dice que está ampliamente disponible … habló demasiado rápido sin mirar los datos», dice. Desde que salieron los resultados del ensayo, ha habido «una cierta exuberancia irracional» sobre la dexametasona, dice Schondelmeyer. «Ya estamos viendo un comportamiento de acumulación y una falta de disponibilidad del producto como resultado», agrega.

«El acaparamiento y las compras especulativas parecen haber comenzado ya», confirma Emer Cooke, jefe de regulación de medicamentos y otras tecnologías sanitarias de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Pero ella dice que «probablemente sea demasiado pronto para saber si habrá una escasez mundial».

La situación puede ser particularmente grave para la versión inyectable del medicamento, que algunos médicos dicen que es la formulación preferida y más complicada de producir que la dexametasona oral. Cadila Healthcare, un importante fabricante indio de dexametasona intravenosa, se ha enfrentado repetidamente a problemas con la Administración de Drogas y Alimentos de los Estados Unidos (FDA) debido a serios problemas de fabricación. De acuerdo con un carta del servicio, la compañía dijo en octubre de 2019 que dejaría de producir medicamentos inyectables para los Estados Unidos.

El estudio que identificó el beneficio potencial de la dexametasona, llamado Recuperación, incluyó a más de 6.400 pacientes en el Reino Unido, de los cuales 2104 recibieron el medicamento. El resultado «ofrece una esperanza maravillosa de que una dosis de un medicamento diario pueda hacer lo que todos queremos: ayudar a las personas a sobrevivir», dijo Lewis Kaplan, cirujano de la Facultad de Medicina Perelman de la Universidad de Pensilvania y presidente de la Sociedad de Medicina crítica de la salud (SCCM). Director General de la OMS, Tedros Adhanom Ghebreyesus elogió los hallazgos como un «avance científico que salva vidas». El Servicio Nacional de Salud del Reino Unido ya ha incluido el medicamento en su estándar de atención para COVID-19 y el país. ha impuesto restricciones a la exportación de dexametasona La demanda parece estar aumentando en todo el mundo.

La forma en que se administra el medicamento hace la diferencia

Pero la dexametasona se puede administrar de varias maneras. De acuerdo con la protocolo del juicioLos pacientes recibieron la medicación por vía oral o por inyección intravenosa. En muchos casos, la distinción es trivial. Pero para los pacientes más enfermos, administrar medicamentos orales significa «en cierta medida el dado», dijo Clifford Deutschman, un intensivista de los Institutos Feinstein de Investigación Médica y ex presidente de la SCCM. Los problemas gastrointestinales en estos pacientes pueden causar «inconsistencias en la absorción de la medicación», lo que lleva a niveles sanguíneos bajos o altos, dice Deutschman. Y para los pacientes con ventiladores, administrar el medicamento por vía oral significa moler las píldoras a mano y administrarlas a través de líquidos o un tubo de alimentación. Tanto por seguridad como por eficacia: «Sin duda, si tiene el material intravenoso, está administrando el material intravenoso», dice.

Los pacientes más enfermos se beneficiarán más de la droga. En el estudio, la dexametasona redujo el riesgo de muerte para pacientes ventilados en un tercio y para aquellos que necesitaban oxígeno en un quinto. Los pacientes con una enfermedad más leve no se beneficiaron.

La dexametasona intravenosa era escasa en los Estados Unidos antes de que salieran los resultados de recuperación, según uno herramienta de seguimiento de escasez independiente dirigido por la Sociedad Americana de Farmacéuticos del Sistema de Salud. FDA enumera el medicamento como «deficiente» además. El medicamento está en orden de dos de los distribuidores de medicamentos más grandes del país, McKesson y Cardinal Health, dice Deepak Sisodiya, director administrativo de servicios de farmacia en Stanford Health Care. (Un portavoz de Cardinal Health confirmó que la compañía ha comenzado a limitar las asignaciones de medicamentos). La dexametasona no se encuentra en el inventario nacional estratégico de EE. UU.

El acaparamiento y las compras especulativas parecen haber comenzado ya.

Emer Cooke, Organización Mundial de la Salud

La pregunta es si la producción de la forma intravenosa de dexametasona se puede aumentar rápidamente. Si bien la dexametasona oral es « relativamente fácil de producir », la forma intravenosa es más difícil de producir, dice el ex comisionado de la FDA Mark McClellan, porque debe hacerse en condiciones estériles para evitar que los microbios disminuyan la eficacia o enfermen a los pacientes. (En 2012, hubo un brote de meningitis micótica relacionada con inyectables de esteroides infectados delicado más de 100 personas)

Problemas de control de calidad en la cadena de suministro.

La mayor parte del medicamento es producido por dos compañías indias, Wockhardt y Cadila Healthcare. Wockhardt tiene una oferta «muy limitada» actualmente disponible para la exportación, pero tiene una «capacidad tremenda» para producir dexametasona tanto oral como intravenosa y puede continuar creciendo, dijo el CEO en un comunicado. 17 de junio informe de noticias.

Pero Schondelmeyer, cuyo centro se asoció recientemente con la Autoridad de Investigación y Desarrollo Biomédico Avanzado de EE. UU. Y el Departamento de Seguridad Nacional para aumentar la resistencia de la cadena de suministro de EE. UU., Es escéptico. «No hay muchos [unused] plantas que pueden producir cualquier cosa inyectables estériles, y mucho menos dexametasona, así que no estoy seguro de cuánta capacidad tienen realmente «, dice. Aumentar la oferta «lleva mucho tiempo, incluso si el mundo era normal y saludable, y mucho menos durante COVID».

La FDA ha rechazado los productos de Cadila en la frontera de los EE. UU. 83 veces desde 2004 debido a problemas de calidad. La agencia gestiona la empresa desde 2015. tres cartas de advertencia relacionado con el proceso de producción. Los inspectores de la FDA encontraron numerosas deficiencias en las instalaciones de Cadila, incluyendo incumplimiento con procedimientos estériles, prueba de Pseudomonas bacterias en el sistema de agua y «varias bolsas de plástico llenas de papeleo en el depósito de chatarra» incluso «Un cuaderno roto con fallas».

En el la más reciente de las tres letras, con fecha del 29 de octubre de 2019, la FDA escribe que Cadila Healthcare ha informado a la agencia que suspenderá definitivamente la producción de medicamentos inyectables para los Estados Unidos. Esta historia «me pone muy nervioso sobre si pueden llevarse bien, y si pueden, si ese es un producto que todos deberían usar», dice Schondelmeyer. (La compañía no respondió a las solicitudes de comentarios).

Cooke enfatiza la importancia de comprar dexametasona a proveedores con una garantía de calidad. Existe un «alto riesgo de que los fabricantes deshonestos ofrezcan opciones subestimadas o falsificadas», dice ella. Los productores confiables deberían poder satisfacer la creciente demanda, agrega Cooke, pero si continúan el acaparamiento y las licitaciones especulativas, «esto creará señales de demanda caóticas y aumentará los planes. Esto es especialmente cierto para los productos inyectables, cuya producción es más difícil de ampliar.

Potencial de escasez de cabecera

McClellan no ve grandes problemas por delante. «Si hay una respuesta razonable a esta noticia, con los médicos que usan el medicamento correctamente y sin interrupciones relacionadas con el almacenamiento … creo que este es un desarrollo manejable», dice. Según el estudio, el medicamento solo debe usarse en casos graves, un pequeño subconjunto del número total de pacientes con COVID-19. Y los médicos pueden usar otros corticosteroides, como metilprednisolona, ​​hidrocortisona o prednisona, que también pueden funcionar.

Kaplan no está tan seguro: la dexametasona tiene «propiedades únicas» en la forma en que interactúa con las células y las proteínas que desencadenan la respuesta inmune del cuerpo, dice. Y la demanda puede aumentar porque los médicos también recetarán el medicamento para casos menos graves, dice Deutschman. Está «preocupado» de que esto pueda acelerar los déficits.

«Si estás en la cama viendo a alguien morir mientras la familia está afuera y preguntándose, ¿hay algo más que podría haber hecho? Es difícil ser racional», dice Deutschman. «Siempre existe la tentación de tomar los resultados de una prueba y sobrecargarla».

* Corrección, 22 de junio, 15:15: Un error en la descripción de la FDA ‘s Se corrigió la carta de advertencia de octubre de 2019 a Cadila Healthcare.



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